Остатки барабанной перепонки надо очень тщательно сохранить и использовать для пластики. Если остатки барабанной перепонки имеют значительные размеры, иногда используется небольшой дополнительный лоскут, чтобы соединить их со стремечком или нишей овального окна. Если сохранен только annulus fibrosus, кожный слой с его переднего отдела должен быть удален и на этот участок помещается лоскут. Если барабанная полость в области тубарного угла очень глубока, следует удалить передне-верхнюю часть annulus fibrosus. Чтобы поместить основание лоскута несколько глубже, поверх отверстия евстахиевой трубы processus cochleariformis должен быть сглажен, образуя основу для питания лоскута в этой области. Если стремечко сохранено, можно сделать лоскут большего размера и подвернуть его в эпитимпанум. Если стремечко отсутствует, лоскут должен иметь овальную или полулунную форму. Его верхний край должен достигать ниши овального окна. Если annulus fibrosus отсутствует, основой для питания лоскута служит дно наружного слухового прохода. Лоскут, таким образом, должен быть выкроен несколько более широким, чтобы его можно было правильно поместить в нишу между барабанной полостью и наружным слуховым проходом. Нужно сделать две клиновидные вырезки на нижнем крае лоскута. Края следует истончить, насколько это возможно.

Как упомянуто выше, иногда целесообразно поме­стить небольшие кусочки желатины в гипотимпанум, чтобы предотвратить западение лоскута. К сожалению, введение этого вещества не предотвращает образования спаек, что наблюдалось у ряда больных и доказано экспериментами Бауэра (Bauer). Лучшим средством, предохраняющим от образования спаек, является сохра­нение неизмененной слизистой оболочки и ранние проду­вания. Исходя из этого, мы избегаем введения каких-либо веществ в барабанную полость, где это только воз­можно. Улучшение слуха наступает значительно раньше, чем в тех случаях, когда в полость вводится желатина. Чтобы поддержать просвет полости после отсепаров­ки краев и удаления спаек из гипотимпанума и устья евстахиевой трубы, мы раньше использовали только там­понаду с помощью шелковых нитей. Эти нити удалялись через 8 дней, после чего немедленно производилось про­дувание барабанной полости. Затем мы обнаружили, что даже если спайки удалены полностью, этот метод не га­рантирует, что евстахиева труба останется открытой. Позже по совету Хауза и Линдсея я использовал тонкую акриловую трубку, при применении которой осуществля­лось сочетание дренажа и тампонады.

Если поражен только перешеек, достаточно приме­нять только акриловую трубку; следует, однако, учиты­вать, что она может удалиться самостоятельно или узкий ее просвет может оказаться закупоренным свернувшей­ся кровью, препятствуя продуваниям. Наш вариант ме­тодики состоит в том, что в просвет трубки вводится нить; в случае нужды нить удаляется и просвет трубки остается свободным. После испытания некоторых ва­риантов мой ассистент К. Бек и я разработали следую­щую методику.

Во время операции из барабанной полости в носо­глотку вводят серебряный зонд длиной 15 см (диаметр 1 мм), в то время как ассистент вводит ринофарингоскоп через противоположную половину носа. С помощью изогнутого пинцета зонд вытягивают через нос имеете с тонкой шелковой нитью, прикрепленной к противополож­ному концу зонда, который служит проводником для производства постоянной тампонады. В настоящее время мы используем акриловую трубку диаметром 0,8-1,2 мм с тимпанальным концом, который имеет щель длиной 1,5 см. Одна сторона этой расщепленной части укороче­на до 2-3 мм и помещается в верхнюю часть барабан­ной полости, другая часть изгибается и укладывается на дно барабанной полости. Раньше мы применяли длинную нить, образуя из нее несколько петель, но в дальнейшем выяснилось, что такие петли могут слипаться и удалить их через акриловую трубку не удается.

Через 8 или 10 дней шелковую нить удаляют. Для того чтобы облегчить ее удаление, производят вдувание не­большого количества воздуха в барабанную полость че­рез тонкую иголку, которую вводят в акриловую трубку вдоль нити. После того как нить удалена, барабанную полость продувают через акриловую трубку, причем дви­жения пластического лоскута контролируют под микро­скопом. Трансплантат должен быть полностью подвижен, но следует опасаться отделения его краев при слишком сильном продувании; если это случилось, трансплантат следует придавить к его ложу.

Посредством такой тампонады евстахиевой трубы мы достигали стойкого восстановления ее проходимости. Акриловая трубка должна оставаться в евстахиевой трубе от 3 до 6 недель в зависимости от степени тубар­ного стеноза. Пластические лоскуты тампонируются рыхло и покрываются или желатиновой губкой, или там­поном, пропитанным маслам. Они фиксируются нату­ральной губкой. Раствор пенициллина, которым пропи­тывается эта губка, ежедневно обновляют, для чего при­меняют капли, вводимые после предварительной аспира­ции. Повязку удаляют на 7-й день.

Определить прогноз операций при воспалительных заболеваниях уха не так легко, как при отосклерозе. Вос­палительные изменения могут иметь различный харак­тер, и нельзя предугадать реакцию на оперативное вме­шательство. У больных с аллергическими проявлениями часто наблюдаются рецидивы, препятствующие прижив­лению трансплантата. Тем не менее такая неудача не определяет окончательного исхода, потому что при пра­вильной хирургической технике (функционально важные образования уха не травмируются и после длительного перерыва можно повторить пластическую операцию. Вначале, когда наша техника только еще совершенство­валась, некоторых больных мы оперировали по два и три раза. Следует предупредить больного о том, что одномоментная операция не всегда возможна. Сначала должна быть произведена операция для ликвидации воспалительного процесса; проходимость евстахиевой трубы должна быть восстановлена; ухо следует пре­дохранить от повторного инфицирования путем устране­ния патологических процессов в носу и носоглотке.

Какая-либо опасность для функционально важных образований уха имеется, вообще говоря, только при не­совершенной технике. Лицевой нерв может быть повреж­ден при неосторожных манипуляциях во время образо­вания ложа для лоскута. Задняя стенка наружного слу­хового прохода кпереди от лицевого нерва иногда должна быть удалена для достижения хорошей обозри­мости круглого окна. Если это производится с помощью зубного бора под контролем операционного микроскопа, нерв, вероятно, не будет поврежден; мы никогда не наблюдали повреждения его в таких случаях. Манипуля­ции на лабиринтных окнах более опасны, так как в боль­шинстве случаев операция производится в инфицирован­ном ухе. Если стремечко разрушено холестеатомой пол­ностью, ее оболочка может распространиться в нишу окна. При попытках к ее удалению одно из окон может быть вскрыто; это может случиться и при удалении скле­ротических тканей из ниши окна. В 3 случаях мы при этом неумышленно более или менее широко вскрыли Преддверие. Отверстия закрывались маленьким ватным тампоном, смоченным пенициллином, до тех пор пока ложе для пластики не было подготовлено полностью. Это предохранило от проникновения крови в лабиринт. По­сле удаления тампонов укладывали пластический лоскут или остатки барабанной перепонки. Ни в одном из этих случаев воспалительный процесс в лабиринте не развил­ся, не было даже слабо выраженного лабиринтита. Кост­ная проводимость осталась нормальной; слух восстано­вился хорошо. У одного из 3 больных наблюдался спон­танный нистагм в течение 2 дней.

Если после пластики не удалось достигнуть желае­мого результата, следует искать причину неудачи. Если пластический лоскут оказался фиксированным только частично или отошел полностью, дефект можно закрыть с помощью протеза или произвести повторную пластиче­скую операцию. В некоторых случаях удовлетворитель­ные результаты получаются, несмотря на наличие небольших дефектов в пластическом лоскуте. Небольшие щелевидные дефекты иногда образуются в результате не­удовлетворительного срастания трансплантата с annulus fibrosus или стенкой наружного слухового прохода. Слух в этих случаях может не ухудшаться. Можно считать, что при этом образуется своеобразный предохраняющий клапан. При опыте Вальсальвы или продувании евста­хиевой трубы через этот дефект может быть удален секрет. Если имеется большой зияющий дефект, улучше­ние слуха варьирует в зависимости от положения и раз­мера отверстия. Наиболее неблагоприятны дефекты, располагающиеся над круглым окном, но даже и при этом иногда бывает хороший слух, возможно, в резуль­тате того, что остатки лоскута, фиксированные на стре­мечке, действуют на него как протез, создавая таким образом разницу импедансов. Небольшие дефекты мож­но закрыть с помощью маленьких дополнительных лоскутов, которые легче прирастают к пластическому лоскуту, чем к медиальной стенке барабанной полости. Трактовка неудач значительно более трудна, если, несмотря на хорошее приживление пластического лоску­та, желаемого улучшения слуха получить не удалось. Поскольку лоскут лежит над стенкой барабанной по­лости, видеть, что происходит под ним, нельзя. Для вы­явления причины неудач применяются различные мето­ды исследования. Важнейшим методом является приме­нение опыта Вальсальвы при одновременном контроле подвижности лоскута с помощью микроскопа. Если под микроскопам видно, что лоскут недостаточно плотен в том или ином участке и через него проникает воздух, можно прервать ток воздуха, освободив нос. Важно по­вторить этот эксперимент, используя баллон Полицера или катетер до тех пор, пока не будут видны легкие дви­жения нижней части лоскута. Не следует терять надеж­ду, если слух не улучшается в течение 3 или 4 недель в тех случаях, когда в барабанную полость желатина не вводилась. Решение этого вопроса следует отложить до 4-6-й недели в тех случаях, когда она была введена. Если хотя бы в маленьком участке лоскута видны дви­жения, еще может произойти распространение щелевид­ной полости до круглого окна; успеха можно добиться иногда лишь через несколько месяцев. Если в течение длительного времени улучшения не происходит, имеются две возможности: или разграничение окон оказалось безуспешным, как наказано на рис. 35, или поверх оваль­ного окна образовались плотные рубцы. В первом случае рекомендуется приподнять пластический лоскут и пере­садить слизистую оболочку поверх круглого окна. Во втором можно произвести фенестрацию наружного полу­кружного канала.